姓名

性 别

出生年月

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民 族

婚姻状况

籍 贯

联系电话

通讯地址

申请资格

种类

身份证号

请本人如实详细填写下列项目

（在每一项后的空格中打“√”回答“有”或“无”，如故意隐瞒，后果自负）

病名

有

无

治愈时间

病名

有

无

治愈时间

高血压病

糖尿病

冠心病

甲亢

风心病

贫血

先心病

癫痫

心肌病

精神病

支气管扩张

神经官能症

支气管哮喘

吸毒史

肺气肿

急慢性肝炎

消化性溃疡

结核病

肝硬化

性传播疾病

胰腺疾病

恶性肿瘤

急慢性肾炎

手术史

肾功能不全

严重外伤史

结缔组织病

其他

备 注：

受检者签字：

体检日期： 年 月 日

身高

  厘米

体重

公斤

血压

/ mmHg

内

科

病史：曾患过何种疾病（起病时间及目前症状）。

心脏

心界

杂音

心率 次/分 律

肺

腹部

肝

神经系统

脾

其他

建议

医师签字

外

科

病史：曾做过何种手术或有无外伤史（名称及时间），目前功能如何。

皮肤

浅表

淋巴结

头颅

甲状腺

乳腺

脊柱

四肢关节

肛门

外生殖器

其他

建议

医师签字

眼

科

裸眼

视力

右

矫正

视力

右

医师签字

左

左

色觉

其他

建议

医师签字

耳

鼻

喉

科

听力

左耳

右耳

耳部

鼻部

咽部

喉部

嗅觉

其他

建议

医师签字

口

腔

科

唇腭舌

牙齿

是否

口吃

发音是否

嘶哑

其他

建议

医师签字

妇科检查

医师签字

申请幼儿教师资格

加测

淋球菌

医师签字

梅毒螺旋体

妇科

滴虫

念球菌

耳鼻喉科

听力

左耳

右耳

嗅觉

外耳

鼻

鼻咽

口咽

喉咽

其他

建议

医师签字

口腔科

唇腭

舌

龋齿

口吃

口腔

粘膜

其他

建议

医师签字

妇

科

病史: 初潮 周期 量（多、中、少）末次月经 绝经年龄 岁

结婚年龄： 孕 产 末产 年 月

难产： 手术史：

内

诊

外阴

  阴道 分泌物

宫颈：大小（正常、肥大、萎缩） 糜烂（无、轻、中、重） 质地（软、中、硬）

宫体： 位 大小 活动 质地（软、中、硬）

附件：正常 压痛（左右） 增厚（左右） 肿物

刮片： 初诊

建议： 医师签字

耳鼻喉科

听力

左耳

右耳

嗅觉

外耳

鼻

鼻咽

口咽

喉咽

其他

建议

医师签字

口腔科

唇腭

舌

龋齿

口吃

口腔

粘膜

其他

建议

医师签字

妇

科

病史: 初潮 周期 量（多、中、少）末次月经 绝经年龄 岁

结婚年龄： 孕 产 末产 年 月

难产： 手术史：

内

诊

外阴

  阴道 分泌物

宫颈：大小（正常、肥大、萎缩） 糜烂（无、轻、中、重） 质地（软、中、硬）

宫体： 位 大小 活动 质地（软、中、硬）

附件：正常 压痛（左右） 增厚（左右） 肿物

刮片： 初诊

建议： 医师签字

耳鼻喉科

听力

左耳

右耳

嗅觉

外耳

鼻

鼻咽

口咽

喉咽

其他

建议

医师签字

口腔科

唇腭

舌

龋齿

口吃

口腔

粘膜

其他

建议

医师签字

妇

科

病史: 初潮 周期 量（多、中、少）末次月经 绝经年龄 岁

结婚年龄： 孕 产 末产 年 月

难产： 手术史：

内

诊

外阴

  阴道 分泌物

宫颈：大小（正常、肥大、萎缩） 糜烂（无、轻、中、重） 质地（软、中、硬）

宫体： 位 大小 活动 质地（软、中、硬）

附件：正常 压痛（左右） 增厚（左右） 肿物

刮片： 初诊

建议： 医师签字

耳鼻喉科

听力

左耳

右耳

嗅觉

外耳

鼻

鼻咽

口咽

喉咽

其他

建议

医师签字

口腔科

唇腭

舌

龋齿

口吃

口腔

粘膜

其他

建议

医师签字

妇

科

病史: 初潮 周期 量（多、中、少）末次月经 绝经年龄 岁

结婚年龄： 孕 产 末产 年 月

难产： 手术史：

内

诊

外阴

  阴道 分泌物

宫颈：大小（正常、肥大、萎缩） 糜烂（无、轻、中、重） 质地（软、中、硬）

宫体： 位 大小 活动 质地（软、中、硬）

附件：正常 压痛（左右） 增厚（左右） 肿物

刮片： 初诊

建议： 医师签字

耳鼻喉科

听力

左耳

右耳

嗅觉

外耳

鼻

鼻咽

口咽

喉咽

其他

建议

医师签字

口腔科

唇腭

舌

龋齿

口吃

口腔

粘膜

其他

建议

医师签字

妇

科

病史: 初潮 周期 量（多、中、少）末次月经 绝经年龄 岁

结婚年龄： 孕 产 末产 年 月

难产： 手术史：

内

诊

外阴

  阴道 分泌物

宫颈：大小（正常、肥大、萎缩） 糜烂（无、轻、中、重） 质地（软、中、硬）

宫体： 位 大小 活动 质地（软、中、硬）

附件：正常 压痛（左右） 增厚（左右） 肿物

刮片： 初诊

建议： 医师签字

耳鼻喉科

听力

左耳

右耳

嗅觉

外耳

鼻

鼻咽

口咽

喉咽

其他

建议

医师签字

口腔科

唇腭

舌

龋齿

口吃

口腔

粘膜

其他

建议

医师签字

妇

科

病史: 初潮 周期 量（多、中、少）末次月经 绝经年龄 岁

结婚年龄： 孕 产 末产 年 月

难产： 手术史：

内

诊

外阴

  阴道 分泌物

宫颈：大小（正常、肥大、萎缩） 糜烂（无、轻、中、重） 质地（软、中、硬）

宫体： 位 大小 活动 质地（软、中、硬）

附件：正常 压痛（左右） 增厚（左右） 肿物

刮片： 初诊

建议： 医师签字

耳鼻喉科

听力

左耳

右耳

嗅觉

外耳

鼻

鼻咽

口咽

喉咽

其他

建议

医师签字

口腔科

唇腭

舌

龋齿

口吃

口腔

粘膜

其他

建议

医师签字

妇

科

病史: 初潮 周期 量（多、中、少）末次月经 绝经年龄 岁

结婚年龄： 孕 产 末产 年 月

难产： 手术史：

内

诊

外阴

  阴道 分泌物

宫颈：大小（正常、肥大、萎缩） 糜烂（无、轻、中、重） 质地（软、中、硬）

宫体： 位 大小 活动 质地（软、中、硬）

附件：正常 压痛（左右） 增厚（左右） 肿物

刮片： 初诊

建议： 医师签字

耳鼻喉科

听力

左耳

右耳

嗅觉

外耳

鼻

鼻咽

口咽

喉咽

其他

建议

医师签字

口腔科

唇腭

舌

龋齿

口吃

口腔

粘膜

其他

建议

医师签字

妇

科

病史: 初潮 周期 量（多、中、少）末次月经 绝经年龄 岁

结婚年龄： 孕 产 末产 年 月

难产： 手术史：

内

诊

外阴

  阴道 分泌物

宫颈：大小（正常、肥大、萎缩） 糜烂（无、轻、中、重） 质地（软、中、硬）

宫体： 位 大小 活动 质地（软、中、硬）

附件：正常 压痛（左右） 增厚（左右） 肿物

刮片： 初诊

建议： 医师签字

心

电

图

建议： 医师签字：

胸

部

X

光

片

建议： 医师签字：

腹

部

B

超

检

查

建议： 医师签字：

体

检

结

论

及

建

议

  体检医院签章处

主检医师签字： 年 月 日

血

常

规

白细胞总数（WBC）及分类

血红蛋白（HGB）

红细胞总数（RBC）

血小板计数（PLT）

血

生

化

丙氨酸氨基转移酶（ALT）

尿素氮（BUN）

天冬氨酸氨基转移酶（AST）

肌酐（CR）

葡萄糖（GLU）

免

疫

艾滋病病毒抗体（抗HIV）

梅毒血清特异性抗体（TPHA）

尿

常

规

糖（GLU）

蛋白质（PRO）

胆红素（TBIL）

尿胆原（URO）

比重（SG）

红细胞（BLO）

酸碱度（PH）

白细胞（LEU）

镜检

其他