户主

身份证号码

联系电话

农户类型

□农村低保户□分散供养特困人员□低保边缘家庭□易返贫致贫户□突发严重困难户□其他脱贫户

地址

建造年代

年

结构形式

□土木□砖木□砖土混杂□木结构□石木□砖混□其他

建筑面积

㎡

层数

□单层   □两层

开间数量

间

墙体材料

前墙：          后墙：               山墙：              内横墙：

屋面类型及材料

□平顶□单坡□双坡；□柁梁+檩条□木屋架+檩条□穿斗木构架□硬山搁檩□小青瓦；

□粘土平瓦□钢板瓦□树脂瓦□草泥顶□茅草顶□石板屋面□预制板□钢筋砼板（可多选）

房屋危险状况与评定

地基基础

□a级：上部结构无不均匀沉降裂缝和倾斜，外露基础完好；地基、基础稳定。

□b级：上部结构有轻微不均匀沉降裂缝，外露基础基本完好；地基、基础基本稳定。

□c级：上部结构出现明显不均匀沉降裂缝，或外露基础明显腐蚀、酥碱、松散和剥落。

□d级：上部结构不均匀沉降裂缝严重，且继续发展尚未稳定，或已出现明显倾斜；基础局部或整体塌陷。

承重墙

□a级：砌筑质量良好，无裂缝、剥蚀、歪斜；纵横墙交接处咬槎砌筑。

□b级：砌筑质量一般，部分墙体有轻微开裂或剥蚀；纵横墙交接处无明显通缝。

□c级：砌筑质量差，墙体普遍开裂，剥蚀严重；纵横墙体脱闪；个别墙体歪斜。

□d级：墙体严重开裂，部分墙体严重歪斜；局部倒塌或有倒塌危险。

木柱、梁、檩

□a级：无腐朽或虫蛀；构件无变形；有轻微干缩裂缝；榫卯节点良好。

□b级：轻微腐朽或虫蛀；构件有轻微变形；构件纵向干缩裂缝深度超过木材直径的1/6；榫卯节点基本良好。

□c级：明显腐朽或虫蛀；梁、檩跨中明显挠曲或出现横向裂缝，梁檩端部出现劈裂；柱身明显歪斜；木柱与柱基础之间错位；构件纵向干缩裂缝深度超过木材直径的1/4；榫卯节点有破损或有拔榫迹象；承重柱存在接柱或转换情况且未采取可靠连接措施。

□d级：严重腐朽或虫蛀；梁、檩跨中出现严重横向裂缝；柱身严重歪斜；木柱与柱基础之间严重错位；构件纵向干缩裂缝深度超过木材直径的1/3；榫卯节点失效或多处拔榫。

木屋架

□a级：无腐朽或虫蛀；无变形；自身稳定性良好，没有平面内变形和平面外偏斜；榫卯节点良好。

□b级：轻微腐朽或虫蛀；有轻微变形；自身稳定性尚可，有轻微平面内变形或平面外偏斜；榫卯节点基本良好。

□c级：明显腐朽或虫蛀；下弦跨中出现横纹裂缝；端部支座移位或松动；出现明显平面内变形或平面外歪斜；榫卯节点有破损、松动或有拔榫迹象。

□d级：严重腐朽或虫蛀；下弦跨中出现严重横纹裂缝；端部支座失效；出现平面内严重变形或平面外严重歪斜；榫卯节点多处拔榫。

混凝土柱、梁

□a级：表面平整，或仅有少量微小开裂或个别部位剥落；钢筋无明显露筋、锈蚀；预制板端部支承稳固，采取加强连接措施。

□b级：表面轻微开裂或局部剥落；个别部位钢筋露筋、锈蚀；预制板端部支承基本稳固。

□c级：保护层剥落严重；钢筋露筋、锈蚀，出现明显锈胀裂缝；梁、板出现明显受力裂缝和变形；预制板端部支承长度不足。

□d级：保护层剥落非常严重；部分钢筋外露；梁、板出现严重受力裂缝和变形；预制板端部支承长度严重不足，有坠落危险。

楼

（屋）盖

□a级：楼（屋）面板无明显受力裂缝和变形；椽、瓦完好；屋面无渗水现象。

□b级：楼（屋）面板有轻微裂缝但无明显变形；瓦屋面局部轻微沉陷，椽、瓦小范围损坏；屋面小范围渗水。

□c级：楼（屋）面板明显开裂和变形；瓦屋面出现较大范围沉陷，椽、瓦较大范围损坏；屋面较大范围渗水。

□d级：楼（屋）面板开裂严重，部分塌落；瓦屋面大范围沉陷，椽、瓦大范围严重损坏；屋面大范围渗水漏雨。

房屋

整体

□A级：房屋没有损坏，整体现状基本完好；

（房屋各组成部分：各项均应为a级）

□B级：房屋出现轻微破损，存在轻度危险；

（房屋各组成部分：至少一项为b级）

□C级：房屋出现中度破损，存在中度危险；

（房屋各组成部分：至少一项为c级）

□D级：房屋出现严重破损，存在严重危险。

（房屋各组成部分：至少一项为d级）

房屋防灾措施：□具备；□部分具备；□完全不具备

建议□加固维修□拆除新建□暂停使用（短期内不便拆除且不危及相邻建筑和影响他人安全）□传统民居或有历史文化价值，专门研究。抗震加固措施建议：

评定人员或评定单位：                                                     鉴定日期：     年    月    日

1.结构形式

1）土木结构：指土墙承重、木（楼）屋盖的房屋结构。

2）砖木结构：指砖墙承重、木（楼）屋盖的房屋结构。

3）砖土混杂结构：指土墙与砖墙混合承重、木（楼）屋盖的房屋结构。

4）木结构：指木柱、木构架承重的房屋结构，北方常为抬梁式或三角形屋架，南方常为穿斗式。

5）石木结构：指石墙承重、木（楼）屋盖的房屋结构。

6）砖混结构：指砖墙承重、混凝土（楼）屋盖的房屋结构。

2.危险状况与评价

Ⅰ房屋各组成部分：

承重墙

1）砌筑质量“良好、一般、很差”的标准可从两方面进行评价：一是看砌筑灰浆强度，抗压强度在 5.0MPa      

以上为良好（抠一小块，脚踩不碎），1.0MPa以下为很差（手捻即成粉末）；二是看砌筑水平，是否横平竖直，上下错缝，灰浆饱满。

2）“裂缝较多”指平均每片墙上均有受力裂缝出现。

3）“严重开裂”指至少出现3处以上严重裂缝，裂缝宽度超过10mm，单条裂缝长度超过2.0m。

4）“严重歪斜”指墙顶最大相对位移超过50mm。

5）以下情况也应评为c级：承重砖墙厚度≤120mm，或者石墙的部分石料松动。

6）以下情况应判定为c级或d级：当墙体采用乱毛石、鹅卵石砌筑，或砌筑砂浆为泥浆或无浆干砌时，或处于长期受潮状态或周边排水不畅的生土墙体。

木柱、梁、檩

1）“明显挠曲”指肉眼能轻易观察到的弯曲变形。

2）“横向裂缝”指由于木材截面尺寸偏小或荷载较大，导致抗弯承载力不足产生的横向拉开的裂缝。

3）“柱础严重错位”指承重木柱柱底有超过1/4直径部分已经滑移到柱础支承面之外（部分落空）。

4）“柱身严重歪斜”指柱顶相对偏移尺寸超过柱平均直径的2/3以上。

5）“拔榫”指榫头从卯口中拔出。

6）“榫卯节点失效”指榫头折断，或拔榫，或卯口劈裂，已不具备连接或承载能力。

木屋架

1）此处木屋架包括两类形式：一类是三角屋架形式，有木的，钢木组合的，小型钢焊接的，这类多是80年代以后做的；另一类是传统的抬梁（柁梁）式，由抬梁（柁梁）与其上瓜柱组成。第一类上下弦杆，腹杆齐全，节点连接与支座支承牢靠，第二类抬梁（柁梁）在端部支承稳固，无转动或移动趋势，满足以上条件可视为“自身稳定性良好”。

混凝土柱、梁

1）“剥蚀严重”指混凝土表面碳化、风化、或腐蚀严重，部分保护层已经剥落，钢筋外露，构件承载能力严重受损。

2）“严重开裂、变形”指裂缝已接近或超过截面钢筋位置，裂缝处部分钢筋已经屈服。

楼（屋）盖

1）屋面“沉陷”指由于局部檀条、椽子变形，屋面局部出现下沉的现象，但尚未塌落。

2）屋面“塌陷”指由于局部檀条，椽子严重变形或折断，导致屋面局部塌落，形成空洞。

Ⅱ房屋整体：生土墙体承重、砖土混合承重房屋，泥浆砌筑的砖木、石木结构房屋，即使观感完好，但存在潜在原始缺陷，不应评为A级。

Ⅲ房屋防灾措施

1）生土承重结构、砖木混杂结构等应鉴定为“部分具备防灾措施”或“完全不具备防灾措施”。

2）8度及以上高地震烈度区应对抗震构造措施着重进行鉴定，主要检查以下项目：①墙体承重房屋基础埋置深度不宜小于500mm，8度及以上设防地区应设置钢筋混凝土地圈梁；②8度及以上设防地区，砌体墙承重房屋四角应设置钢筋混凝土构造柱；③8度及以上设防地区的房屋，承重墙顶或檐口高度处应设置钢筋混凝土圈梁；6度、7度设防地区的房屋，宜根据墙体类别设置钢筋混凝土圈梁、配筋砂浆带圈梁或钢筋砖圈梁；现浇钢筋混凝土楼板可兼做圈梁；④8度及以上设防地区，端开间及中间隔开间木构（屋）架间应设置竖向剪刀撑，檐口高度应设置纵向水平系杆；⑤承重窗间墙最小宽度及承重外墙尽端至门窗洞边的最小距离不应小于900mm；⑥承重墙体最小厚度，砌体墙不应小于180mm，料石墙不应小于200mm，生土墙不应小于240mm；⑦后砌砖、砌块等刚性隔墙与承重结构应有可靠拉结措施。

3.处理建议

1）经鉴定为C级危房的农村住房，鼓励因地制宜进行加固维修，解除危险。

2）经鉴定为D级危房，确定已无修缮价值的农村住房，应拆除、置换或重建。

3）经鉴定为D级危房，短期内不便拆除又不危及相邻建筑和影响他人安全时，应暂时停止使用，或在采取相应的临时安全措施后，改变用途不再居住，观察使用。

4）有保护价值的D级传统民居及有历史文化价值的建筑等，应专门研究后确定处理方案。

5）确定加固维修方案时，应将消除房屋局部危险与抗震构造措施加固综合考虑。

6）当条件允许时，加固维修宜结合房屋宜居性改造和节能改造同步进行。

户主

姓名

性别

年龄

家庭人口

家庭详

细地址

身份

证号

申请农户属于以下类别：

□农村低保户□分散供养特困人员□低保边缘家庭□易返贫致贫户□突发严重困难户□其他脱贫户

经核查，以上属实。

乡（镇）负责民政事务部门（盖章）

调查人：          负责人：  年   月    日　

经核查，以上属实。

乡（镇）乡村振兴办（盖章）

调查人：                  负责人：  年   月   日

家庭

其他

成员

情况

姓名

性别

出生年月

与户主

关系

职业

身份证号

房屋

结构

£土木  □砖木 £砖土混杂  □木结构  □石木  □砖混    □其他

房屋

状况

□C级□D级□无房

房屋面积（平方米）

需重建、新建或修缮加固面积（平方米）

申请

意愿

□拆除重建□修缮加固

□选址新建

自筹资金（万元）

动工时间

总建设金额（万元）

资金

渠道

一卡通

账户名称

账号

贫困情况

说明

户主签名：                 年    月    日

村委会评议意见

经调查和村委会评议，上述情况属实。根据本人意愿和实际情况，建议补助其（□拆除重建□修缮加固□选址新建）住房，如作为补助对象，我们将督促其按质按时完成施工任务。

单位（盖章）

调查人：      村主任：       年   月   日

乡镇审核

意见

经调查和评审，上述情况属实，建议补助其（□拆除重建□修缮加固□选址新建）住房。

单位（盖章）

调查人：      乡镇领导：      年  月  日

县级有关部门审批意见

经审查农户属。

县民政局或

乡村振兴局单位（盖章）

调查人：       负责人：

年  月  日

经研究同意其对房屋进行（□拆除重建□修缮加固□选址新建）。

县住建局（盖章）

调查人：         负责人：             年   月   日

户主姓名

身份证号码

改造

房屋住址

县乡镇村

联系电话

贫困类型

□农村低保户□分散供养特困人员□低保边缘家庭□易返贫致贫户

□突发严重困难户□其他脱贫户

审批时间

开工时间

竣工时间

施工单位

（或工匠）

施工单位资质证号或工匠

培训证号

改造验收

记录

施工单位或建筑工匠：    （签字、盖章）

年   月   日

施工单位或建筑工匠:      （签字、盖章）

年    月    日

住房安全性

评定意见

□A级□B级□C级□D级

评定机构名称（鉴定小组）

农户（建设方）意见：□同意□不同意

设计单位（若有）意见（签字、盖章）：□合格□不合格

验收人员签字： 

验收时间：      年   月   日

乡镇验收

意见

单位（盖章）

验收人：               负责人：               年   月   日